Giám định bảo hiểm y tế là gì? Thông tin chi tiết

Giám định bảo hiểm y tế là việc làm không thể thiếu ở mỗi bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh. Giám định y tế không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh mà còn giúp cơ sở khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, trơn tru. Trong bài viết dưới đây BHXH điện tử eBH sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân.

Có thể bạn quan tâm:

• Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì? Thủ tục ra sao
• Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh bạn cần nắm rõ để biết
• Mua bảo hiểm y tế một người bao nhiêu tiền- Thông tin đến bạn

Tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành ngày 19/4/2011, Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định Bảo hiểm Y tế. Căn cứ vào quy trình giám định BHYT này các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt và đảm bảo cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh.

2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình giám định BHYT được ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo đó, quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được chia ra làm các mục cụ thể như sau:

2.1  Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Tại mục này các giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:

1. Kiểm tra tại khu vực đón tiếp người bệnh: các giám định viên thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học); xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhau.
2. Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: các giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
3. Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.

2.2 Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

Các kiểm định viên thực hiện giám định các mục sau:

1. Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới. 
2. Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật: Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Việc làm này được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí. 
3. Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng; kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế…
4. Giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế; thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định. 

2.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

Trong giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Việc giám định chi phí BHYT được thực hiện theo quy trình sau:

1. Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế; giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định; tổng hợp số lượng bệnh nhân đến KCB và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện;  đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB ngoại trú; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
2. Giám định chi phí điều trị nội trú: Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện; giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú;  giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
3. Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh; Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

2.4 Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT

Song song với việc giám định BHYT chuyên sâu thì các giám định viên cần thực hiện tư vấn phổ biến chính sách mới về Luật bảo hiểm y tế. Ngoài ra cần giải quyết khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT thì hãy truy cập trang và tra cứu bảo hiểm y tế.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, giám định viên có trách nhiệm liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung như:

1. Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT.
2. Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở KCB.
3. Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT. Thông tin về quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB.
4. Tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ KCB BHYT và thực hiện báo cáo kịp thời lên cấp trên.

Có thể bạn quan tâm:

• Găng tay y tế – thông tin về ứng dụng và phân loại găng tay
• Giấy khám sức khỏe – Quy trình xin cấp tiêu chuẩn

Đối với người bệnh có thẻ BHYT

Giám định viên có trách nhiệm tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi KCB BHYT. Ngoài ra, hàng tuần/tháng định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ KCB BHYT.

Giám định bảo hiểm y tế và quy trình giám định BHYT đã được xây dựng chi tiết và cụ thể. Căn cứ vào từng cơ sở khám chữa bệnh việc giám định BHYT sẽ được thực hiện linh động phù hợp. Người dân khi đi KCB BHYT cần nắm rõ được các quy định cơ bản để đảm bảo quyền lợi cho mình và người thân.

Giám định bảo hiểm y tế là một trong những bước quan trọng không thể thiếu. Nhờ có giám định BHYT mà các dịch vụ y tế được cải thiện tốt hơn, bệnh nhân được bảo vệ quyền lợi tối đa. Tiền khám chữa bệnh được chi trả đúng người đúng đối tượng, người dân giảm đi gánh nặng về chi phí.

Kết luận

Trên đây là một vài thông tin quan trọng về giám định bảo hiểm y tế mà chúng tôi muốn gửi đến đối tượng bạn đọc đã và đang tham gia đóng BHYT. Hy vọng bài viết sẽ mang đến những kiến thức hữu ích nhất. Nếu bạn cần tư vấn thêm hãy để lại lời nhắn chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn.

Tổng hợp: suckhoechoban.net